Bulletin d’adhésion

BULLETIN D’ADHESION A L’ASSOCIATION
Un film sur Riquet
Je soussigné(e) Civilité : M.* Mme* Melle*
Nom : ………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………
Adresse postale : ………………………………………………………..
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Adresse électronique : ………………………………………………..
Téléphones : ……………………………………………………………..
Souhaite adhérer à l’association « Un film sur Riquet »
en tant que :
Membre adhérent* Membre bienfaiteur* Membre donateur*
Je verse par chèque bancaire à l’ordre de « Un film sur Riquet »
la somme de :
– Membre adhérent : la cotisation de 15 €
– Membre bienfaiteur : une cotisation au-delà de 15 € soit ………………….€
– Membre donateur : un don au-delà de 150 € soit …………………………..€
Je déclare avoir pris connaissance des statuts de l’association visibles sur le site :
www.un-film-sur-riquet.fr
.
Date : ……………………………… Signature :
Bulletin à retourner à l’adresse suivante :
Association « Un film sur Riquet » 15, rue du Docteur Ferroul – 11590 Sallèles-d’Aude